ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO
ANAMNESIS
I. Datos
de filiación:
Nombre: M.Y.P.CH.D Edad: 20
años
Fecha de nacimiento: 06/03/91
Lugar de nacimiento: Chiclayo Grado
de instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltera Religión: Católico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan
XXX 440 Mz ´B´ Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamaría
Albujar, Estefany
II. Observaciones
generales
2.1. Observación física
M.CH.D de 20 años de edad, es de
contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella presenta
manchas blancas, a excepción del rostro. Sus ojos son de color marrón claro,
los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en
él se pueden notar algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estación y al
lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluación, la
examinada mostro disposición para colaborar siendo amable y alegre reflejando
esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin
embargo en algunas interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se
despidió amable y cordialmente.
2.3 Observación del
ambiente
Las entrevistas se realizaron en
horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir buena
iluminación y ventilación.
III. Motivo
de consulta
Practicas para el curso de
Psicología de la Salud
IV. Problema
actual
La evaluada refiere que padece la
enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de edad. Manifiesta que en aquellos
años, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas en
algunas partes de su cuerpo pero éstas eran poco perceptibles, sin embargo, al
transcurrir el tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias. A raíz de
ello, sentía mucha vergüenza y trataba de cubrírselas, de que nadie se diera cuenta,
pero ya no era tan fácil. Refiere haber sentido mucha tristeza y
sentimientos de minusvalía, y que en algunas situaciones sus vecinos y
compañeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos. Esto le
afecto su autoestima y causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber
pensado que la culpa de su enfermedad la tenía su padre porque siempre discutía
y agredía a su madre física y psicológicamente, delante de sus hermanos y ella,
ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su
padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a
diario a un especialista para saber cual era la causa de las manchas, razón por
la cual perdió un año de educación primaria, durante las sesiones adquirió
información respecto a su enfermedad y que una de las causas era el estrés.
Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre no
inicio ningún tratamiento y que su madre recurría a remedios caseros para
ayudarla pero éstos no eran eficaces. También refiere haber aprendido a llevar
su enfermedad, gracias al apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho
de haber conseguido un trabajo, sin embargo, aún mantiene sentimientos
dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara, aunque con menos
sufrimiento. Además, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se
enamorara de ella por su enfermedad.
V. Historia
familiar
La evaluada es natural de
Chiclayo. Su padre de 50 años de edad, es taxista, lo considera una persona
inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relación entre ambos no es buena
pues no tiene mucho acercamiento con él. Sin embargo, manifiesta que nunca la
castigo físicamente. Su madre de 47 años de edad, es ama de casa, refiere que
es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido
educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que su madre es quien
establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos,
Carlos de 26 años quien trabaja en un taller mecánico, es casado y no tiene
hijos, refiere tener una buena relación con él y que es tranquilo e inteligente
y su madre le otorga autoridad; Juan de 24 años, es conviviente, tiene 2
hijos varones de 3 y 1 año, refiere tener una buena relación con él. Manifiesta
que tiene un carácter impulsivo, en sus estudios fue el más descuidado y
ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre
ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 años y con sus hermanos hasta
antes de que éstos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con normas
rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedecía. Prefería más a su
madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Además menciona que
sus padres consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su
otro hermano como alguien muy rebelde pero que querían a todos por igual.
También manifiesta que entre sus dos hermanos existía cierta rivalidad a causa
de esto.
VI. Niñez
La paciente manifiesta haber sido
una niña tímida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo pataletas. Nació
por parto natural, recibió alimentación de pecho hasta el primer año de edad.
En cuanto a la alimentación manifiesta no comer ningún tipo de verdura y
preferir el cabrito.
Manifiesta haber sido una niña
sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendió a caminar al 1 a 6 m. Manifiesta
nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 años tenía
pesadillas las cuales producían en ella un gran temor, su madre le manifestaba
que solo eran sueños que no les diera importancia y que rezara al momento de
irse a dormir, eso hacía que se tranquilice.
VII. Educación
La paciente fue al colegio por
primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que sentía temor al ir a la escuela
porque creía que su madre la iba a abandonar, también porque no conocía a nadie
y porque temía a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar allí
estableció buenas amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar.
Perdió el 4º año de educación primaria porque no asistía a clase debido a las
citas continuas que tenia con el dermatólogo. Termino la instrucción primaria a
la edad de 12 años. Su materia preferida era matemática y ajedrez y el área que
le causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en
un solo colegio del estado llamado ´´Augusto Salazar Bondi.´´ La evaluada
manifiesta que le hubiera gustado ser cosmetóloga, pues es una carrera corta,
pero por razones económicas no puede seguir estudiando, aunque no
descarta la posibilidad de estudiar mas adelante.
VIII. Trabajo
La evaluada menciona trabajar en
una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda en casa
económicamente. Empezó a trabajar a los 18 años, en lo mismo (venta de ropa)
pero abandono los puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX. Cambios
de residencia
La evaluada manifiesta haber
vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando tenía 19 años, debido
a que ésta se encontraba delicada y su madre debía cuidarla.
X. Accidentes
y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber
sufrido ningún accidente y que padece de la enfermedad de vitíligo.
XI. Vida
sexual
El evaluado manifiesto haber
menstruado por primera vez a la edad de 10 años, siendo siempre irregular en su
periodo menstrual. Menciona que conocía acerca del tema porque su madre le
había explicado, así que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero
a la edad de 17 años, el segundo y el tercero a los 19, refiere que termino con
ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo
suficiente.
XII. Hábitos
e intereses
La evaluada manifiesta que en sus
tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos junto con su madre,
o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias
religiosas la evaluada menciona ser católica. Cree en Dios y manifiesta que él
le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII. Actitudes
para con la familia
Tiene una buena relación con su
familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad que tiene y tratan
de evitar conflictos para disminuir la aparición de más manchas, pues ellos
creen que las éstas se propagan por el estrés y la preocupación y aunque
económicamente no cuentan con el dinero necesario para iniciar algún
tratamiento, tratan de protegerla de toda situación estresante. Refiere que la
única dificultad que tiene por ahora es la presión del trabajo, pues en
ocasiones la estresa.
XIV. Actitudes
frente al problema
Está consciente de la enfermedad
que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones es inevitable
estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto y tener
esta enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar
este sufrimiento mucho mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo
manifiesta que Él siempre la cuida. Y le ayuda a cargar su cruz. Además refiere
que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la vergüenza ya que
el haber sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas ideas
equivocas respecto a su persona.
XV. Sueños
La evaluada hace mención de que no
sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.
EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de
20 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar
disposición para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y
presentaba algunas canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como
las manos, presentaban manchas blancas, a excepción de su rostro. Vestía de
manera casual con un pantalón jean, un polo, chompa y zapatos. Su vestimenta
era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza
y aseo personal.
b) Comportamiento
y actividad motora
La paciente
muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila,
sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio reflejado en los
gestos y movimientos que empleo.
c) Actitud
hacia el examinador
La paciente
fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar información intima
y prestaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la
paciente mostraba un poco de tristeza, preocupación y vergüenza.
b) Afecto
Su afecto era
normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresión
facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia
entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una
expresión adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada
hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las
indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era
adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no
muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado
alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un
buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido
a un objetivo es buena. Asocia correctamente los términos utilizados y su
pensamiento es lógico, aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona
producto de su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN
a) Alerta y
nivel de conciencia
La evaluada se
encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de mantener una
conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
b) Orientación
Se da cuenta
del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cual
es su nombre, edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El
conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más
el estado lúcido en el que se encuentra.
c) Memoria
La examinada
responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de
su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por
ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país. Sin
embargo, evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por
ejemplo repetir dígitos, palabras.
d)
Concentración y atención
En cuanto a la
concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas la
evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada.
También demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a
algunas órdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al
revés.
e) Capacidad
de lectura y escritura
La evaluada
lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir
oraciones simples con sentido.
f)
Habilidad viso espacial
Posee buena
capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento
abstracto
Es capaz de
comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos
mostrados, además da una muy buena interpretación a los refranes simples
presentados.
h)
Consolidación de información de inteligencia
La evaluada
tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje
es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es
capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad,
puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las
probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación
y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada
presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena
capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.