sábado, 8 de diciembre de 2012

EJEMPLO DE ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL


ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO
ANAMNESIS
I.                   Datos de filiación:
Nombre: M.Y.P.CH.D                                                 Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 06/03/91                                     
Lugar de nacimiento: Chiclayo          Grado de instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltera                            Religión: Católico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz ´B´ Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamaría Albujar, Estefany
II.                Observaciones generales       
2.1. Observación física
M.CH.D de 20 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella presenta manchas blancas, a excepción del rostro. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en él se pueden notar algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable y alegre reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.
2.3  Observación del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación.
III.             Motivo de consulta
Practicas para el curso de Psicología de la Salud
IV.             Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de edad. Manifiesta que en aquellos años, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas en algunas partes de su cuerpo pero éstas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias. A raíz de ello, sentía mucha vergüenza y trataba de cubrírselas, de que nadie se diera cuenta,  pero ya no era tan fácil. Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvalía, y que en algunas situaciones sus vecinos y compañeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la tenía su padre porque siempre discutía y agredía a su madre física y psicológicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista para saber cual era la causa de las manchas, razón por la cual perdió un año de educación primaria, durante las sesiones adquirió información respecto a su enfermedad y que una de las causas era el estrés. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre  no inicio ningún tratamiento y que su madre recurría a remedios caseros para ayudarla pero éstos no eran eficaces. También refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin embargo,  aún mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara, aunque con menos sufrimiento. Además, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se enamorara de ella por su enfermedad.
V.                Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 años de edad, es taxista, lo considera una persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relación entre ambos no es buena pues no tiene mucho acercamiento con él. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo físicamente. Su madre de 47 años de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que su madre es quien establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 años quien trabaja en un taller mecánico, es casado y no tiene hijos, refiere tener una buena relación con él y que es tranquilo e inteligente y su madre le otorga autoridad;  Juan de 24 años, es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1 año, refiere tener una buena relación con él. Manifiesta que tiene un carácter impulsivo, en sus estudios fue el más descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 años y con sus hermanos hasta antes de que éstos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedecía. Prefería más a su madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Además menciona que sus padres consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como alguien muy rebelde pero que querían a todos por igual. También manifiesta que entre sus dos hermanos existía cierta rivalidad a causa de esto.

VI.             Niñez
La paciente manifiesta haber sido una niña tímida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo pataletas. Nació por parto natural, recibió alimentación de pecho hasta el primer año de edad. En cuanto a la alimentación manifiesta no comer ningún tipo de verdura y preferir el cabrito.
Manifiesta haber sido una niña sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendió a caminar al 1 a 6 m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama.  A la edad  de 9 años tenía pesadillas las cuales producían en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueños que no les diera importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso hacía que se tranquilice.
VII.          Educación
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que sentía temor al ir a la escuela porque creía que su madre la iba a abandonar, también porque no conocía a nadie y porque temía a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdió el 4º año de educación primaria porque no asistía a clase debido a las citas continuas que tenia con el dermatólogo. Termino la instrucción primaria a la edad de 12 años. Su materia preferida era matemática y ajedrez y el área que le causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del estado llamado ´´Augusto Salazar Bondi.´´ La evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser cosmetóloga, pues es una carrera corta,  pero por razones económicas no puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar mas adelante.
VIII.       Trabajo
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda en casa económicamente. Empezó a trabajar a los 18 años, en lo mismo (venta de ropa) pero abandono los puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX.             Cambios de residencia
La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando tenía 19 años, debido a  que ésta se encontraba delicada y su madre debía cuidarla.
X.                Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningún accidente y que padece de la enfermedad de vitíligo.
XI.             Vida sexual
El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10 años, siendo siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que conocía acerca del tema porque su madre le había explicado, así que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 años, el segundo y el tercero a los 19, refiere que termino con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo suficiente.
XII.          Hábitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser católica. Cree en Dios y manifiesta que él le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII.       Actitudes para con la familia
Tiene una buena relación con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad que tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparición de más manchas, pues ellos creen que las éstas se propagan por el estrés y la preocupación y aunque económicamente no cuentan con el dinero necesario para iniciar algún tratamiento, tratan de protegerla de toda situación estresante. Refiere que la única dificultad que tiene por ahora es la presión del trabajo, pues en ocasiones la estresa.
XIV.       Actitudes frente al problema
Está consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones es inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto y tener esta enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que Él siempre la cuida. Y le ayuda a cargar su cruz. Además refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la vergüenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas ideas equivocas respecto a su persona.
XV.          Sueños
La evaluada hace mención de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.




EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
    a) Apariencia
    La paciente de 20 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar disposición para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y presentaba algunas canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos, presentaban manchas blancas, a excepción de su rostro. Vestía de manera casual con un pantalón jean, un polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
    b) Comportamiento y actividad motora
    La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleo.
    c) Actitud hacia el examinador
    La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar información intima y prestaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
    a) Humor
    El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupación y vergüenza.
    b) Afecto
    Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
    c) Propiedad
    Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.
III. LENGUAJE
    La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
    La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
    Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico, aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN
    a) Alerta y nivel de conciencia
    La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de mantener una conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
    b) Orientación
    Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cual es su nombre, edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se encuentra.
    c) Memoria
    La examinada responde sin ninguna dificultad,  ante hechos personales como cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dígitos, palabras.
    d) Concentración y atención
    En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas la evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada. También demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas órdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revés.
    e) Capacidad de lectura y escritura
    La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir oraciones simples con sentido.
     f) Habilidad viso espacial
    Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
    g) Pensamiento abstracto
    Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos mostrados, además da una muy buena interpretación a los refranes simples presentados.
    h) Consolidación de información de inteligencia
    La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
    La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
    Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
    La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.

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