ANAMNESIS
I. DATOS
GENERALES
Apellidos
y Nombres: _____________________________________________________________
Fecha y
Lugar de nacimiento:
_____________________________________________________________
Edad
(años y meses): _____________________________________________________________
Grado de
instrucción: _____________________________________________________________
Informante(s)
: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
II.
MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cómo
se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. ¿Cómo
ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. ¿Qué
es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo
tuviera)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Según usted,
¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.
Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del
tratamiento
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad
actual
• Tiempo
de síndrome : ( ) años ( )
meses ( ) días
• Forma
de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso
( ) nacimiento
• Signos
y síntomas principales: _______________________________________________
•
Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con
las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios,
especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los
medicamentos que utiliza)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III.
HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
• ¿Cuál
el número de embarazo con su hijo?
• ¿Cómo
fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
• ¿Fue
planificado o deseado?
• Tipo de
control (médico, partera, empírico)
•
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Ingesta
de alcohol, tabaco, drogas y/o
anticonceptivos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
¿Pérdidas? Causas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. PERI -
NATAL
• ¿A qué
tiempo nació? ¿Quién atendió
el parto?
• Parto:
normal ,
cesárea ,
con desgarramiento o
inducido .
¿Por qué? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Se
utilizó anestesia? SI / NO ¿Local ,
general ? Uso de
instrumentos: Fórceps,
Vacum ,
etc . ¿Por
qué?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Presentación del recién nacido (Peso y altura). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Llanto
al nacer , coloración. ¿Necesitó reanimación con
oxígeno o incubadora
? ¿Por
cuánto tiempo? ---------------------------------------------------------------
• Edades
de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ
3. POST -
NATAL
•
Malformaciones SI / NO.
¿Cuáles?--------------------------------------------
•
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI /
NO------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Dificultades después del parto SI /
NO-------------------------------------
IV.HISTORIA
MÉDICA
• Estado
de salud actual----------------------------------------------------------------
•
Principales enfermedades. Medicamentos
consumidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento,
convulsiones, mareos. ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue
atendido?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u
otros).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados
-----------------------------------------------------------------------------------
V.
HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
• Edades
para:
Levantar
la cabeza ,
sentarse (sin ayuda) ,
gatear ,
pararse (sin ayuda)
y caminar
•
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
•
Presencia de movimientos automáticos: balancearse .
¿Otros?--------------------------------------, movimientos agitados: sacude los
brazos , estruja las
manos ¿En
qué momento? --------------------------------------------------------------------------------------
¿Con qué
frecuencia?
--------------------------------------------------------------------
•
Habilidades para correr ,
saltar ,
pararse sobre un pie , desplazarse
saltando sobre un pie .
•
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
4.
INDEPENDENCIA PERSONAL
• ¿Su
hijo hace mandados? ¿Dentro
del hogar? ¿Fuera
del hogar? (barrio)
• ¿Su
hijo ayuda en casa? ¿Qué
hace? ¿Tiene responsabilidades?
•
Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo
ejecutan. ¿Es constante?
•
Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros
VI.HISTORIA
DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. HABLA
• ¿A qué
edad su hijo balbuceó?-------------- ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles?
-------------------------------------------------
• ¿De qué
manera se hace entender Ud., por su hijo?
(gestos gritos hablando – llevando
de la mano balbuceando otros_____________
). ¿Con que frecuencia utiliza el habla?
•
Dificultades para pronunciar (omisión ,
sustitución distorsión de fonemas )
¿Cómo es
su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir. -------------------------------------------------------------------------------
•
¿Cuántas palabras decía al año?------------ ¿Cuántas palabras decía al año y
seis meses? ---------------------------------------------------------------
¿Cuántas
palabras decía a los dos años? ---------------------------
• ¿Cuándo
empezó a utilizar frases de 2 palabras?
¿De tres? ---------------------------------------------------------------
•
Reacción cuando se le llama por su nombre.
• ¿Se le
entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI /
NO ¿Con los familiares? SI / NO
• ¿La
sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO
¿Responde cuando se le habla? SI / NO.
• Habla
demasiado, rápido , lento , normal
• ¿Su voz
es normal , alterada ? ¿De qué tipo?
¿Grita al hablar? ------------------------------------------
2.
MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
• Uso del
biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué
come con más frecuencia?
-------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Masticación. (Hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia,
bruxismo)¿Come con los labios cerrados o abiertos?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Oclusión (buena mala )
¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico ?
• Babea:
¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
•
Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias,
resfriados frecuentes, asma, etc.).
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO
VII.
FORMACIÓN DE HABITOS
1.
ALIMENTACIÓN
•
Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ?
¿Durante
cuánto tiempo la recibió? ------------------------------------------------
• ¿A qué
edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empezó a darle alimentos
sólidos? ------------------------------------------------------------
•
Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO
-----------------------------------------------------------------------
• ¿Su
hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo
son? ¿Por qué?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
HIGIENE
• ¿A qué
edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
-------------------------
• ¿Su
hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
• ¿Su
hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?
------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. SUEÑO
• Sueño.
Duración ______, uso de medicamentos (edad,
frecuencia)
• Temores
nocturnos. -----------------------
• ¿Cuando
su hijo está dormido: habla grita se
mueve transpira camina
• ¿Se
resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO
VIII.
CONDUCTA
•
Conductas Inadaptativas:
¿Se come
las uñas?
SI NO
¿Se
succiona los dedos? SI NO
¿Se
muerde el labio?
SI NO
¿Le sudan
las manos?
SI NO
¿Le
tiemblan las manos y piernas?
SI NO
¿Agrede a
las personas sin motivo? SI NO
¿Se le
caen las cosas con facilidad? SI NO
•
Problemas de alimentación ,
sueño ,
concentración .
Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros.
•
Carácter del niño
-------------------------------------------------------------------
IX. JUEGO
• ¿Su
hijo juega solo? ¿Por
qué? ¿Dirige o es dirigido?
------------------------------------------------------------------------------
• ¿Qué
juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
--------------------------------------------------------------------------
•
¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
------------------------------------------------------------
• ¿Cuáles
son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
-----------------------------------------------------------
•
Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del
contacto. ----------------------------------------------------------------
X.
HISTORIA EDUCATIVA
•
Inicial: Edad ,
adaptación, dificultades
•
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de
adaptación.
• Cambios
en el colegio. ¿Por
qué? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿Desde cuándo? ¿Qué
hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Repitencias. ¿Cuántas
veces? ______
•
Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos
domina.--------------------------------------------------------------------------------
• Opinión
de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de
las tareas.
------------------------------------------------------------------------------------------------
• Opinión
del profesor.
------------------------------------------------------------------------------------------------
¿Ha
recibido algún servicio especial?: logopedia ,
refuerzos ¿Desde cuándo?
----------------------------------------------------------------------------
Frecuencia
-----------------------------------------------------------------------------------
XI.
PSICOSEXUALIDAD
• ¿A qué
edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Tiene
amigos(as) del sexo opuesto? ---------------------------------------
• ¿Su
hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales?
SI NO
Frecuencia
y en qué circunstancias:
XII.
OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO
•
Reacción de los padres: rechazo , vergüenza ,
indiferencia , aceptación, preocupación.
•
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento
similar, mayor atención, sobreprotección.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Uso del
castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño
------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del
niño, ¿hacia quién?
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XIII.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Si /No.
(Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en
el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Carácter
de los padres. Relación de pareja.
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OBSERVACIONES
DURANTE LA ENTREVISTA
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