ESQUEMA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO
MENTAL
1. Datos
Generales.
2. Motivo
de consulta
3. Descripción General.
-Aspecto.
-Comportamiento
y Actividad Psicomotora.
-Actitud hacia el examinador.
4. Humor y Afecto.
-Humor.
-Afecto.
-Propiedad.
5.
Lenguaje.
6.
Trastornos de la percepción.
7. Pensamiento.
-Proceso
y curso.
-Contenido.
8. Sensorio y cognición.
-Alerta y
nivel de conciencia.
-Orientación.
-Memoria.
-Atención
y Concentración.
-Capacidad
para leer y escribir.
-Capacidad
visoespacial.
-Pensamiento
abstracto.
-Bases de información e inteligencia.
9.
Control de impulsos.
10.
Juicio e Insight (introspección).
11. Fiabilidad.
DESCRIPCIÓN GENERAL
-Apariencia. Constituye una descripción del aspecto
del paciente y de la impresión física global que transmite al psiquiatra,
reflejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el paciente parece
particularmente extraño, puede preguntarse: “¿Le ha hecho alguien comentarios
sobre su aspecto?”, “¿Cómo describiría su aspecto?”, “¿Puede ayudarme a
comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su aspecto?”.
Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la
categoría de apariencia están el biotipo, postura, pose, vestuario, aseo,
cabello y uñas. Los términos que se emplean habitualmente para describir la
apariencia son sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado, juvenil,
desaliñado, aniñado o extraño. A continuación se citan signos de ansiedad:
manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos.
-Comportamiento y Actividad psicomotora. Esta
categoría se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuantitativos del
comportamiento motor del paciente. Se incluyen los manierismos, tics, gestos,
contracciones, comportamiento esteriotipado, ecopraxia, hiperactividad,
agitación, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.
También se describen la inquietud, el retorcimiento
de manos, las caminatas u otras manifestaciones físicas. Es importante percibir
el retardo psicomotor o un enlentecimiento general de todos los movimientos
corporales. Cualquier actividad sin intención o propósito claro debe ser
descrita.
-Actitud hacia el examinador. Puede describirse
como colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva,
desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona, insinuante, evasiva o
cautelosa; entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de
“rapport” establecido.
HUMOR Y AFECTO
-Humor. Se define como la emoción persistente y
mantenida que colorea la percepción del mundo que el sujeto tiene. El
psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza voluntariamente
comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario
preguntárselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la
profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los adjetivos
empleados en dicha descripción se incluyen depresivo, desesperado, irritable,
ansioso, iracundo, expansivo, eufórico, vacío, culpable, temerosos, fútil,
auto-despreciativo, asustado, perplejo. El humor puede ser lábil, cuando
fluctúa o varía rápidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el transcurso de
un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperado).
-Afecto. Puede definirse como la respuesta
emocional del paciente en un momento dado. Es lo que el examinador infiere de
la expresión facial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la
expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se describe
como dentro del rango de la normalidad, constreñido, embotado o plano. En el
rango normal del afecto existe una variación una variación en la expresión
facial, tono de voz, uso de las manos y movimientos corporales. Cuando el
afecto esta constreñido, aparece una reducción clara en el rango y la
intensidad de la expresión. De modo similar, cuando el afecto esta embotado, la
expresión esta aún mas reducida. Para diagnosticar un afecto plano, no debería
encontrarse virtualmente signo de expresión afectiva alguna, la voz del
paciente debería ser monótona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y
constreñido son términos empleados para referirse a la profundidad aparente de
la emoción: al referirnos a los diversos tipos de humor hablamos de humor
depresivo, orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eufórico o
expansivo. Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del
paciente a la hora de iniciar, mantener o terminara una respuesta emocional.
-Propiedad. La propiedad de las respuestas
emocionales del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto objeto de
discusión. Un paciente delirante que describe su delirio de persecución debería
mostrarse iracundo o asustado frente a las experiencias que cree que le están
ocurriendo. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresión adecuada.
Algunos psiquiatras reservan el término “afecto inapropiado” para la cualidad
de la expresión hallada en algunos pacientes esquizofrénicos, en la que el afecto
del paciente es incongruente con lo que el paciente verbaliza (por Ej. Un
afecto plano mientras habla sobre impulsos homicidas).
LENGUAJE.
Esta parte del informe describe las características
físicas del lenguaje en función de cantidad, velocidad de producción y calidad.
Puede describirse al paciente como hablador, voluble, taciturno, poco
espontáneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El discurso puede
ser rápido o lento. Presionado, dubitativo, emocional, dramático, monótono, de
tono elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o musitado. El deterioro
en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta sección. Deben indicarse
los ritmos inusuales (llamados disprosodia), así como cualquier tipo de acento
¿Es o no espontáneo el lenguaje del paciente?.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS.
Las alteraciones sensoperceptivas, como
alucinaciones o ilusiones pueden experimentarse en referencia al yo o al
ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado (por Ej. Auditivo,
visual, olfativo o táctil) junto con el contenido de la ilusión o experiencia
alucinatoria. Las circunstancias en la que se da la experiencia alucinatoria
son importantes, pues tanto las alucinaciones hipnagógicas (que ocurren cuando
el sujeto se queda dormido) como las hipnopómpicas (que aparecen cuando el
sujeto esta despierto) son de mucho menor significación que otros tipos de
alucinaciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo en periodos
particularmente estresantes para el individuo. Los sentimientos de despersonalización
o desrealización (sentimientos extremos de separación de uno mismo o del
ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la percepción. La
formicación, sensación de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve
en adicción a cocaína.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para
poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen las siguientes: ¿Ha
escuchado alguna vez voces o ruidos que nadie más pueda oír cuando no hubiera
nadie a su lado? ¿Ha tenido alguna sensación extraña en su cuerpo que otros no
parecen tener?, ¿Ha tenido alguna vez visiones o ha visto cosas que los otros
no parecen ver?.
PENSAMIENTO.
El pensamiento se divide en curso (o forma) y
contenido. El curso se refiere al modo como la persona enlaza ideas y
asociaciones, la forma en que una persona piensa. El curso puede ser lógico y
coherente o completamente ilógico e incluso incomprensible. El contenido se
refiere a lo que la persona está pensando de hecho: ideas, creencias,
preocupaciones, obsesiones.
-Curso del pensamiento (modo de pensar). El
paciente puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de ideas. Puede
haber un pensamiento rápido, que llevado al extremo se denomina fuga de ideas.
Un paciente puede exhibir un pensamiento enloquecido o dubitativo. El
pensamiento puede ser vago o vacío. ¿Responde el paciente realmente a las
preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo?
¿Son relevantes o irrelevantes las respuestas? ¿Existe una relación
causa-efecto clara en las explicaciones del paciente? ¿Existen asociaciones....
(Por Ej. Las ideas manifestadas parecen no estar relacionadas y ser expresadas idiosincráticamente)?
Los trastornos en la continuidad del pensamiento incluyen declaraciones que son
tangenciales, circunstanciales, divagaciones, evasivas o perseverativas. El
bloqueo de pensamiento supone la interrupción del hilo de pensamientos antes de
que haya completado la idea; el paciente puede presentar una incapacidad para
recordar lo que estaba diciendo o lo que pretendía decir. La circunstancialidad
indica la pérdida de la capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; En el
curso de la explicación de una idea, el paciente aporta múltiples detalles
irrelevantes y comentarios explicativos para eventualmente volver al punto de
partida. La tangencialidad es una perturbación en la que el paciente pierde el
hilo de la conversación y sigue pensamientos tangenciales estimulados por
diversos estímulos, tanto internos como externos, irrelevantes sin volver a
retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del pensamiento
pueden ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o incomprensibles
entre pensamientos (ensalada de palabras), asociaciones por asonancia,
asociaciones semánticas (por el doble significado) y neologismos (palabras
nuevas creadas por el paciente a través de la combinación o la condensación de
otras palabras).
-Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones
del contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocupaciones (que pueden
incluir la propia enfermedad del paciente), obsesiones (¿Tiene ideas que sean
intrusivas y repetitivas?), compulsiones (¿Existen cosas que Ud. hace de forma
repetitiva una y otra vez?, ¿Hay cosas que Ud. tiene que hacer de determinada
forma o en un orden concreto, y que si no las hace así tiene que repetirlas?),
fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio,
síntomas hipocondríacos e instintos antisociales específicos. ¿Piensa el
paciente en hacerse daño? ¿Existe un plan? Una categoría principal dentro de
las alteraciones del contenido del pensamiento la constituyen los delirios. Los
delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el estado de ánimo
(acordes con un humor depresivo o elevado) o no congruentes. Los delirios son
creencias falsas, fijas, que no guardan relación con el origen cultural del
paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe describirse, y el
psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de organización y la convicción del
paciente acerca de su validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se
describe adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes
pueden ser extrañas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los
temas pueden ser: persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de
culpa, nihilista o erótico. Las ideas de referencia o de influencia deben
también describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la
creencia de que la radio o televisión están hablando sobre uno. Serían ideas de
influencia las creencias que implicasen que otra persona o una fuerza controlen
algún aspecto del comportamiento propio.
SENSORIO Y COGNICIÓN
Este apartado de la evaluación del estado mental
pretende determinar la función orgánico – cerebral y la inteligencia del
paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el nivel de Insight
(introspección) y juicio.
El Mini Mental State Examination (MMSE) es un
instrumento rápido diseñado para una evaluación grosera de la función
cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo, capacidad de lectura y
escritura, habilidad visomotora y lenguaje. Se hace una medición cuantitativa
de dichas funciones en el paciente; un resultado perfecto supone 30 puntos. El
MMSE se emplea ampliamente como un método simple y rápido para evaluar posible
déficit cognitivo.
-Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en
el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro orgánico cerebral. La
obnubilación de conciencia consiste en una disminución del grado de percepción
del ambiente. El paciente puede no ser capaz de mantener atención frente a
estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido
a un objetivo. La obnubilación o el enturbiamiento de la conciencia con
frecuencia no es un estado mental fijo. El paciente típico sufre oscilaciones
en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menudo se acompaña de un
deterioro de la orientación, aunque a la inversa esta relación no se cumple
necesariamente. Algunos de los términos empleados para describir el nivel de
conciencia de un paciente son: obnubilación, somnolencia, estupor, coma,
letárgica, alerta y estado de fuga.
-Orientación. Los trastornos de orientación se
separan tradicionalmente en tiempo, espacio y persona. Cualquier deterioro
aparece habitualmente en ese orden (es decir la orientación temporal se pierde
antes que la espacial); de modo análogo cuando el paciente mejora el deterioro
desaparece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente puede
decir la fecha y la hora aproximada del día. Además, si el paciente está en el
hospital, ¿Sabe cuánto tiempo lleva ahí?, ¿Se comporta como si estuviera
orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la
orientación espacial, no es suficiente con que el paciente mencione el nombre y
la situación del hospital correctamente, debe además comportarse como si
supiera donde está. Al evaluar la orientación en persona, el psiquiatra
pregunta si el paciente conoce los nombres de las personas que rodean al
enfermo/a y si entiende sus relaciones con él/ ella. ¿Sabe quién es el
examinador? Sólo en los casos más severos los pacientes no saben quiénes son.
-Memoria. Las funciones amnésicas se han dividido
tradicionalmente en cuatro (4) áreas: Memoria remota, memoria del pasado
reciente, memoria reciente y retención inmediata y recuerdo. La memoria
reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y después por
si recuerda lo que tomo para desayunar o para cenar la noche anterior. Puede preguntársele
en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador, un test para medir la
retención inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis números
primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota
puede comprobarse pidiendo al paciente información sobre su infancia que puede
corroborarse a posteriori. Para la memoria del pasado reciente puede
solicitarse al paciente que rememore algunos de los hechos o noticias más
notables de los últimos meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la
memoria reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria remota o a
largo plazo después. Si existe daño, ¿Qué esfuerzo hace para afrontarlo o para
disimularlo? ¿Emplea la negación, fabulación, reacción catastrófica o la circunstancialidad
para cubrir el déficit? Las reacciones a la pérdida de memoria pueden
proporcionar importantes pistas sobre trastornos subyacentes sobre mecanismos e
afrontamiento. Por ejemplo, es más probable que muestre preocupación por la
pérdida de memoria un paciente que aparenta sufrir un deterioro amnésico pero
que; de hecho, está deprimido, que un paciente en el que sus pérdidas de
memoria es secundaria una demencia. La fabulación (responder con falsedades de
manera inconsciente cuando la memoria esta afectada) se asocia más
estrechamente con los trastornos cognitivos.
-Concentración y Atención. La concentración de un
paciente puede afectarse por diversas razones. Así, tanto los trastornos
cognitivos, como la ansiedad, depresión o estímulos internos – como las
alucinaciones auditivas – pueden contribuir a empeorar la concentración. Ir
restando a 100 de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez concentración junto
con la integridad de las capacidades cognitivas. ¿Fue capaz el paciente de
restar 7 a 100 y de seguir restando de 7 en 7? Si el paciente no podía restar
de 7 en 7 ¿Podía de 3 en 3? ¿Completaba tareas más sencillas: 4 x 9, 5 x 4?. El
examinador debe determinar en todos los casos si la dificultad es debida a
ansiedad, alguna alteración del humor o de la conciencia o un déficit del
aprendizaje.
La atención se evalúa mediante cálculos o pidiendo
al paciente que deletree la palabra “mundo” (u otras) al revés. También puede
pedirse al paciente que nombre cinco cosas que empiecen por una determinada letra.
Capacidad de lectura y escritura. Debe pedírsele al
paciente que lea una frase (por Ej. “Cierre los ojos”) y que haga lo que en
dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba una frase sencilla pero
completa.
-Habilidad Visoespacial. Se pide al paciente que
copie una figura, como por ejemplo la esfera de un reloj o dos polígonos
entrelazados.
-Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es
la habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasiones, presenta
alteraciones en la forma en que conceptualizan o manejan ideas. ¿Puede explicar
las similitudes, como las que hay entre una manzana y una pera o entre la
verdad y la pureza? ¿Comprende el significado de refranes simples como “agua
pasada no mueve molino”? Las respuestas pueden ser concretas (dando ejemplos
específicos para ilustrar el sentido o excesivamente abstractas (dando una
explicación demasiado general). Debe reflejarse lo apropiado de las respuestas
y la manera en que estas se ofrecen. En la reacción catastrófica, los pacientes
con daño cerebral se vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento
abstracto.
-Consolidación de la información e inteligencia. Si
se sospecha deterioro cognitivo. ¿Tiene problemas con tareas mentales como
calcular el cambio de 10 dólares tras una compra de 6.37 dólares? Si dicha
tarea resulta muy difícil, ¿Resuelve problemas sencillos (cuantas monedas de
duro hay en 1.35 dólares)?. La inteligencia del paciente se relaciona con el
vocabulario y con los fundamentos del conocimiento (por Ej. Distancia de Nueva
York a Paris, o la lista de presidentes de los Estado Unidos). El nivel
ocupacional del paciente (tanto la educación formal como la autoeducación) y el
status socioeconómico deben tenerse en cuenta. El manejo por un paciente de
conceptos difíciles o sofisticados puede ser reflejo de inteligencia incluso en
ausencia de educación formal o de unos extensos fundamentos. En el fondo, el
psiquiatra estima la capacidad intelectual del paciente y si puede funcionar a
nivel de una dotación básica.
CONTROL DE IMPULSOS.
¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos
agresivos, sexuales o de otro tipo? Una evaluación del control de impulsos es
crítica para aclarar la conciencia del paciente sobre el comportamiento
socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del paciente
para los demás y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para
controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos
psicóticos, o resultado de defectos caracterológicos crónicos, como los observados
en los trastornos de personalidad. Puede realizarse una estimación una
estimación del control de impulsos a partir de la información de la historia
reciente del paciente y de la observación del comportamiento durante la
entrevista.
JUICIO E INSIGHT
Juicio. Durante la elaboración de la historia
clínica, el psiquiatra debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de la
capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el paciente las
consecuencias probables de su comportamiento y le influye dicha comprensión?,
¿Puede predecir el paciente lo que haría en una situación imaginaria? Por
ejemplo, ¿qué haría el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente?
Insight (Introspección). El insight constituye el
grado de conocimiento o conciencia que el paciente tiene de estar enfermo.
Puede exhibir una completa negación de su enfermedad o tener cierta conciencia
pero echarles la culpa a otras personas, a factores exógenos, o incluso a
factores orgánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enfermedad pero
atribuirlo a una parte de sí mismo desconocida y misteriosa.
El Insight (introspección) intelectual aparece
cuando el paciente puede admitir que está enfermo reconociendo que sus fracasos
a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a sus propios sentimientos
irracionales. En cualquier caso, la principal limitación para el Insight
intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para
modificar futuras experiencias. El verdadero Insight (introspección) emocional
tiene lugar cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y
sentimientos profundos que le llevan al cambio en su personalidad y su
comportamiento.
A continuación se presenta un resumen de los
niveles de Insight (introspección):
1. Negación completa de la enfermedad.
2. Ligera conciencia de la enfermedad y de
necesitar ayuda pero negándolo al mismo tiempo.
3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los
demás, a factores externos o a factores orgánicos.
4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido
en el paciente.
5. Insight (introspección) intelectual. Admisión
por el paciente de la enfermedad y de que los síntomas o déficit en el ajuste
social se deben a sus propios sentimientos irracionales u otras alteraciones
sin aplicar dichos conocimientos a futuras experiencias.
6. Verdadero Insight (introspección) emocional:
conciencia emocional de los motivos y sentimientos en el paciente y en las
personas importantes en su vida, que pueden llevar a cambios básicos en el
comportamiento.
FIABILIDAD.
La sección de evaluación del estado mental concluye
con la impresión del psiquiatra sobre la fiabilidad del paciente y de su
capacidad para informar de modo apropiado sobre su situación. Asimismo, se
acompaña de una estimación de la impresión sobre la veracidad del paciente. Por
ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso significativo de
sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que pueden causar una mala
impresión (por Ej. Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad
del paciente es buena.
Cuando el
psiquiatra ha completado una historia psiquiátrica y una evaluación del estado
mental detalladas, la información obtenida se escribe y organiza en el informe
psiquiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema estándar para la
entrevista psiquiatrica y la evaluación del estado mental. En dicho informe, el
psiquiatra 1) señala la crítica cuestión de los estudios diagnósticos
adicionales que deben hacerse, 2) añade un resumen de los hallazgos, tanto
positivos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnóstico multiaxial,
4) da un pronóstico, 5) Ofrece una formulación psicodinámica y 6) suministra un
conjunto de recomendaciones de manejo.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.
Nombre: ---------------------------------------------------------------------------------------------
Ocupación: ----------------------------------------------
Edad: ----------------------------------
1 ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA:
Aspecto Conducta
SI NO
Atuendo ________________________________ Coopera
Higiene corporal __________________________ Franco
_______________________________________ Abierto
Mirada y expresión _______________________ Temeroso
_______________________________________ Hostil
Posturas _______________________________ Reticente
2 CARACTERISTICAS DEL LENGUAJE:
Cuantitativas Cualitativas
Habla incesantemente Prolijidad
Habla normal Auto referencia
Habla escasa Perseveración
Inconsecuencia
Observaciones: Incoherencia
Incongruencia
________________________________ Neologismos
Balbuceo
________________________________ Tartamudeo
3
Examen del estado mental3 ESTADO DE ANIMO Y AFECTO :
Depresión Miedo ¿Es el estado de ánimo el adecuado para
el
Elación Ansiedad contenido del pensamiento?
Euforia Pánico
Cólera Hostilidad ___________________________________
Suspicacia Calma
Felicidad Tristeza ¿Se halla al nivel de intensidad
apropiado ?
Culpa Aflicción
___________________________________
(Continúa.....)
4 CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.
Alucinaciones y Percepciones Defectuosas:
___________________________________________
Ideas Delirantes y Malinterpretaciones:
______________________________________________
Ideas Obsesivas y Fóbicas:
_______________________________________________________
5 FUNCIONES DEL SENSORIO:
Orientación: Memoria y
Aprendizaje:
Tiempo: __________________
____________________________________________
Persona: _________________ Atención y Concentración:
Lugar: ___________________
____________________________________________
Base de información e Inteligencia:
___________________________________________.
4
Examen del estado mental6 AUTOCOGNICION Y JUICIO :
¿Entiende los proverbios?
_____________________________________________________
¿Hace analogías?
_________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________
Impresión Dx.:
____________________________________________________
Pronóstico:
______________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
http://www.conductitlan.net/examen_estado_mental.
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