FORMATO
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Establecimiento de
Salud……………………………………………...Fecha………………………
Yo……………………………………………………identificado con
DNI (carné de extranjería o pasaporte para extranjeros) Nº ………………………he sido
informado por el Dr.…………………………………………………………………………………………………….. Acerca de mi
enfermedad, los estudios y tratamientos que ella requiere.
Padezco
de………………………………………………………………………………………...y el tratamiento o procedimiento
propuesto consiste en (descripción en términos
sencillos)…………………………………………………………………………………………………….…………..………………..………..............................................................................................
Me ha informado de los riesgos,
ventajas y beneficios del procedimiento, así como sobre la posibilidad de
tratamientos alternativos……….……………………………………………………..
…………………………………………………………………………................................................y
se ha referido a las consecuencias del no tratamiento……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
He realizado las preguntas que
consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que
considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma conciente y
voluntaria doy mi consentimiento para que se me
realice…………………………………………………………………………………………………
Teniendo pleno conocimiento de los
posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho
acto.
 |
……………………………………… ………………………………………
Firma del paciente o responsable legal Firma
del profesional
DNI DNI
 |
………………………………………
Firma de un testigo
DNI
|
REVOCATORIA
………………………………………
Firma del paciente o responsable legal
DNI
_______________________________________________________________________
Anexo Nº 40
Ejemplo de Modelo de
consentimiento informado
|
NOMBRE
DE
|
SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO:
|
FECHA:
DIA:
MES: AÑO:
|
|
Yo
_____________________________________________________________ mayor de edad, identificado
con CC. Nº _______________________ y como paciente____ o como responsable ____ del
paciente_____________________________________________________________
identificado con CC. O TI. Nº _______________________ autorizo al Dr.(a) _____________________________________________________________,
con profesión o especialidad ____________________________________, para la
realización del procedimiento
_____________________________________________________________, teniendo en
cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden
presentar, siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de
acuerdo al procedimiento que va a realizar, por ejemplo Infección, reacciones
alérgicas a medicamentos y a soluciones tópicas, cicatrices deformantes,
formación de queloides, hemorragia, Hematomas superficiales, sensibilidad al
frío, sensibilidad al calor, Adherencias posquirúrgicas, perforaciones,
desgarros, pérdida de la funcionalidad del algún órgano, parálisis, paraplejia
o cuadraplejia, daño cerebral, paro cardíaco, muerte, etc.).
1.________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
3.________________________________________________________________
4.________________________________________________________________
5.________________________________________________________________
6.________________________________________________________________
7.________________________________________________________________
8.________________________________________________________________
9.________________________________________________________________
10._______________________________________________________________
Comprendo y acepto que durante el
procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que
puedan requerir una extensión del procedimiento original o la realización de
otro procedimiento no mencionado arriba.
Al firmar este documento reconozco que los
he leído o que me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su
contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que
todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma
satisfactoria. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me
han garantizado los resultados que se esperan de la intervención quirúrgica o
procedimientos diagnósticos o terapéuticos, en el sentido de que la práctica de
la intervención o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio,
pero no de resultados.
Comprendiendo estas limitaciones, doy mi
consentimiento para la realización del procedimiento y firmo a continuación:
Firma
del Paciente: _____________________________________________________
Nombre
del Paciente: ____________________________________________________
CC.
o Huella:___________________________________________________________
Firma
del Testigo o Responsable del Paciente: ______________________________
Nombre
del Testigo o Responsable del
Paciente: _____________________________
CC.
o Huella: __________________________________________________________
Relación
con el paciente:
________________________________________________
Firma
del Médico o profesional de la
salud :_________________________________
Nombre
del profesional: _________________________________________________
CC:___________________________________________________________________
Nº
del Registro: ________________________________________________________
El paciente no puede firmar por:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
No hay comentarios:
Publicar un comentario